VIAGGIO NEL TEMPO. " La concezione della salute dall'età classica ai nostri giorni"

 

Fin qui abbiamo visto come, nella cultura classica, la “riconquista” della salute era strettamente correlata al senso di responsabilità che l'individuo aveva nell'affrontare in prima persona il processo di guarigione e come il medico si faceva portatore di un sapere che potesse agevolare questo processo personale. É fondamentale comprendere come in quell'epoca l'idea di salute e malattia erano aspetti dicotomici di uno stesso processo. L'uomo infatti, come abbiamo già visto, si sentiva parte integrante di un tutto in cui non si poteva scindere la felicità dal dolore e l'anima dal corpo. In un'ottica così unitaria il dolore era riconosciuto come una componente inevitabile della realtà soggettiva, su cui ognuno modellava costantemente le proprie reazioni coscienti. La gente insomma sapeva di dover fare i conti da sola con la propria emicrania, col proprio difetto, con la propria afflizione. Con l'andare avanti del tempo maturavano però le condizioni affinché questa visione si trasformasse.Infatti, se nelle società primitive e per tutto il Medioevo il corpo veniva ancora considerato sacro (grazie anche al forte legame presente con le divinità o il dio che in qualche modo sanciva un confine con quelle che erano le possibilità finite dell'uomo), nel XV secolo cominciava a svilupparsi un processo di cambiamento in cui prendeva piede la preoccupazione e l'esigenza di scandire il tempo e di misurarlo con esattezza. Il corpo, fino a quel momento considerato sacro perché riflesso di un qualcosa di superiore, perde tale caratteristica e diventa "oggetto" su cui il medico può intervenire anche con il bisturi. A tal proposito vediamo come cambiava, anni più tardi, la scena anatomica rispetto alla tradizione medievale: il professore non era più in cattedra, ma lavorava in prima persona all'apertura del cadavere e gli studenti erano vicinissimi al corpo. Infatti nel XVI secolo Andrea Vesalio, era il perfetto esempio dell'uomo di scienza di primissimo evo moderno, in equilibrio tra l'eredità della medicina antica e una pratica molto innovativa. Egli cercava sempre di mantenere, durante le sue dissezioni i contatti con la tradizione antica. Si vedeva infatti come simbolo al di sopra del tavolo dissettorio, lo scheletro portatore del messaggio "!memento mori": a ricordare il disfacimento del corpo e della transitorietà della vita terrena in ognuno di noi. Nel XVII secolo si ponevano le basi della scienza moderna sperimentale e non è un caso che in questo periodo Harvey, medico di origine inlgese, dimostrava a livello sperimentale la circolazione sanguigna, conciliando le idee di cultura classica con l'adozione del metodo quantitativo. Gli intellettuali cominciavano tuttavia a considerarsi superiori agli antichi scrittori greci e latini per cui rifiutavano il culto delle autorità dei modelli classici e si cominciava a parlare del prolungamento della vita come di un nuovo dovere dei medici. Con l'andare avanti del tempo e con l'instaurarsi dei cambiamenti dovuti alle rivoluzioni industriali (seconda metà del '700, 1870, 1970) le società, divenute sempre più intensamente industrializzate, educavano le persone ad apprezzare ciò che si poteva comprare e non più quello che si poteva creare. La gente voleva esser istruita, curata, trasportata, anzichè apprendere,guarire,muoversi e trovare la propria  strada. In quest'ottica il medico acquisiva sempre più  il ruolo di responsabile della vita del paziente. Tuttavia una società che educa a consumare anzichè ad agire, frena il campo d'azione dell'essere umano, espropriandolo della responsabilità del mantenimento della sua salute.

 

Nel momento in cui le pratiche più basilari della vita umana perdono il contatto con quella che è la creatività della libertà personale e lasciano il posto all'ideologia dello sviluppo illimitato presente nella nostra cultura, ecco che una “medicalizzazione” eccessiva potrebbe rappresentare un rischio per la salute della persona in quanto generatrice di una dipendenza patologica dai mezzi tecnici sempre più sofisticati anche se spesso inefficaci. Pensiamo ad esempio come agli inizi degli anni Sessanta, il Servizio Sanitario Nazionale Britannico creato da Beveridge si basava sul presupposto che la somma delimitata delle morbosità presente in ogni popolazione, se veniva curata a dovere e con equità sociale, alla fine si sarebbe ridotta per forza. Beveridge, aveva perciò calcolato che il costo annuo del servizio sarebbe sceso man mano che le terapie riducevano il tasso di malattie. Tuttavia non si sarebbe mai aspettato che, invece di diminuire le malattie, si stava allargando il campo delle cure mediche e che solo una restrizione degli stanziamenti avrebbe impedito che si espandesse definitivamente.

Questa esperienza sembra concordare con una pubblicazionde dell'OMS del 1974, che sosteneva come la riduzione della professionalizzazione (intesa come quel processo in cui un'attività diventa una professione) dell'assistenza di base sarebbe da sola il passo più importante per migliorare il livello di salute delle popolazioni. Questo punto di vista è rinforzato dal fatto che le tecniche sanitarie d'efficacia dimostrabile sembra che possano essere apprese nel giro di pochi mesi e usate competentemente da milioni di persone. Inoltre sotto la spinta degli scandali provocati dalle sperimentazioni mediche immorali ²  e della critica politica del potere medico e della scienza, la comunità medica intraprese un processo di innovazione dei presupposti etici della propria attività. Questo fu possibile anche sotto la spinta di un processo di emancipazione sociale, economica e culturale che rendeva i pazienti, nei paesi occidentali, non solo più consapevoli dei propri diritti, ma anche meno disposti ad accettare una tutela del medico in chiave "paternalistica". Cresce così l'empowerment e cioè la consapevolezza dell'importanza della responsabilità personale, individuale e collettiva, nell'utilizzare le proprie risorse positive per agire sulle situazioni e modificarle. La conseguenza di ciò era stata la rivendicazione da un lato e il riconoscimento dall'altro del diritto all'autodeterminazione personale del paziente

 

Possiamo quindi ritornare alle "origini" riportando l'attenzione sull'importanza acquisita del consenso informato (che in Italia appare per la prima volta nel 1978, nell'art. 33 della legge 23 dicembre, n.833, prima legge di Riforma Sanitaria) che permetterà di uscire da quell'ottica che per due millenni ha riconosciuto al medico il diritto-dovere di non rivelare nulla al paziente riguardo alle sue condizioni di salute ed ai trattamenti sanitari cui veniva sottoposto. Questa disposizione esclude la possibilità di effettuare accertamenti e trattamenti contro la volontà del paziente proteggendo la salute sotto due aspetti: libertà e diritti. (il lettore, d'altro canto, non mancherà di notare la palese somiglianzacon i principi dell'età classica evidenziati precedentemente).

 

La salute quindi designa la sfera di autonomia entro la quale una persona domina i propri stati biologici e le condizioni del suo ambiente immediato. In questo senso la salute equivale al grado di libertà vissuta. L'art. 13 della  Cost., "la libertà individuale è inviolabile", e l'art 32, "nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (nei casi tassativamente previsti)", sono una chiara sintesi della tutela di questo diritto. Una migliore salute non dipenderà da qualche nuova norma terapeutica, ma dal grado di propensione e di competenza ad impegnarsi nella cura di sè. La salute è un compito, la riuscita di questo compito è in gran parte il risultato dell'autocoscienza, autodisciplina e delle risorse interiori con cui ognuno regola il proprio ritmo e le proprie azioni quotidiane. Queste azioni sono plasmate e condizionate dalla cultura in cui viviamo e solo il riconoscimento delle nostre attuali illusioni ci permetterà di ricontattare quel potere fondamentale per ritrovare la salute che include l'integrazione consapevole della nostra fragilità, individualità e delle autentiche connessioni con le altre persone.

Il "sovrautilizzo" di prestazioni è una costante preoccupazione dei sistemi sanitari in quanto concorre al rialzo della spesa, agli sprechi di risorse e alla non equità di accesso alle prestazioni necessarie. Con sovrautilizzo si intende l'uso di un intervento anche quando i benefici non ne giustificano i potenziali rischi. Le soluzioni ipotizzate per contrastarlo sono di diversa natura e si possono distinguere in quelle che cercano di disincentivare l’uso delle prestazioni sanitarie attraverso l’introduzione di tetti di spesa e in quelle che cercano di intercettare e correggere la non appropriatezza d’uso, attraverso l'elaborazione di criteri (evidence-based medicine) a cui professionisti e pazienti sono chiamati ad aderire per poter prescrivere o accedere alle prestazioni. In questo contesto si inserisce l’interessante tentativo di un approccio innovativo per contrastare il sovrautilizzo, che è stato realizzato negli Stati Uniti dall’American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM) in collaborazione con Consumer Reports e nove autorevoli società scientifiche americane. L’iniziativa, denominata Choosing Wisely, aspira a promuovere un’alleanza tra medici e pazienti nel contrastare l’idea che la salute si possa assicurare con un sempre crescente numero di prestazioni e interventi: "fare di più non significa fare meglio". L’obiettivo a lungo termine di questa iniziativa consiste nel mettere le basi per un dialogo  tra il medico e il proprio paziente, affinché si possano conoscere sempre più i rischi legati alle crescenti richieste di esami e trattamenti. Choosing Wisely, lanciato negli Satati Uniti nell'aprile  2012, è ormai diventato un movimento internazionale che si è dotato di principi condivisi in cui forse per la prima volta nell'intera storia della medicina sono i medici, insieme agli altri professionisti sanitari, ad assumersi la responsabilità di individuare in maniera sistematica quegli esami e quei trattamenti che vengono effettuati  in eccesso e cioè pratiche che a volte possono essere utili ma che vengono prescritte in maniera esagerata ed impropria. Il vero obiettivo è quindi quello di favorire il dialogo dei medici e degli altri professionisti della salute con i pazienti e i cittadini, in modo che vengano fornite informazioni sui rischi e sui benefici di esami diagnostici e trattamenti a rischio di "inappropriatezza", in modo tale da rendere le scelte di cura condivise e coerenti con i valori e le preferenze dei pazienti. Choosing Wisely si prefigge così di cambiare una cultura, sia dei professionisti sia dei cittadini, che troppo spesso viene influenzata da interessi economici. Una cultura che porta a ritenere che essere sottoposti a più indagini diagnostiche e a più trattamenti, rappresenti sempre il meglio per ogni persona.

 

Alla fine di questo "excursus" si può delineare un filo conduttore di fondo che vede una sua circolarità intrinseca.Gli obiettivi, i valori e i problemi del presente sembrano essere strettamente legati ad un passato che riemerge con il suo esempio. Ritengo interessante notare come la nostra cultura stia riscoprendo, in un processo di modernizzazione tecnologica sempre più rapido, quei valori che stanno alla base dell'etica umana. "Niente di nuovo sotto il sole" si potrebbe pensare, ma la reintegrazione degli antichi valori alla luce dei tempi moderni non è affatto scontata. Essa implica un lavoro lento e costante fatto di esperienze, errori e tentativi che hanno come obiettivo la capacità di non perdere la propria umanità, in un processo di integrazione costante con i cambiamenti che avvengono nella società. Il tutto, si spera, alla luce di una consapevolezza sempre maggiore.

NOTE